Helsetrygdkort, S1 og privat forsikring

Det finnes tre dokumenter folk blander sammen når de skal ordne helsedekningen i utlandet, og de gjør helt forskjellige ting. Det europeiske helsetrygdkortet gjelder når du er på midlertidig opphold i EØS. S1 gjelder når du har flyttet til et EØS-land og Norge fortsatt betaler pensjonen din. Privat forsikring er det som står igjen når ingen av de to første virker.

Verken helsetrygdkortet eller S1 er en reiseforsikring, og ingen av dem dekker hjemtransport. Det er den setningen som koster nordmenn mest penger på dette området hvert år.

Hva helsetrygdkortet faktisk gir

Kortet dokumenterer at du har rett til nødvendig helsehjelp under midlertidig opphold i et annet EØS-land, og helsenorge.no formulerer innholdet slik: kortet gir deg rett til dekning «på samme vilkår som landets innbyggere», og du må betale de samme egenandelene som dem.

Det er mer omfattende enn mange tror på ett punkt. NAVs rundskriv til EØS-reglene sier at naturalytelser som blir nødvendige under oppholdet, omfatter både behandling som blir nødvendig som følge av akutt sykdom og behandling som knytter seg til kronisk sykdom og allerede konstatert sykdom. Du blir altså ikke avvist fordi diagnosen er gammel.

Men omfanget bestemmes ikke av Norge. Rundskrivet er tydelig på at det er regelverket i oppholdslandet som avgjør hvilke helsetjenester som dekkes, og hvilket beløp som dekkes — og at bare behandlingssteder tilknyttet det offentlige helsevesenet i landet gir dekning. Er egenandelene høye i landet du er i, er de høye for deg også.

Kortet utstedes med tre års gyldighet, men gyldigheten er betinget av at du er omfattet av trygdelovgivningen. Er du ikke det lenger, kan kortet ikke brukes, uansett hvilken dato som står på det. Har du glemt kortet hjemme, kan Helfo utstede en hasteblankett.

Hva kortet ikke gir

• Ikke hjemreise. Helsenorge.no sier det rett ut: kortet dekker ikke utgifter til hjemreise når du er blitt syk eller utsatt for en ulykke.
• Ikke privat behandling. Kortet gjelder bare i det offentlige helsevesenet i oppholdslandet — og i mange land er det nettopp en privat klinikk turoperatøren eller ambulansen kjører deg til.
• Ikke planlagt behandling. Kortet gjelder ikke når formålet med reisen er å få medisinsk behandling.
• Ikke utenfor EØS. Folketrygden dekker som hovedregel ikke utgifter til helsetjenester ved turistopphold utenfor EU/EØS-området, Sveits eller Storbritannia.

Derfor er kortet et supplement til reiseforsikringen, ikke en erstatning for den. Forskjellen på de to har vi gått gjennom i reiseforsikring og helsetrygdkort.

Hvor kortet gjelder — og hvor det ikke gjør det

Kortet kan brukes i EØS-landene, i Sveits og i Storbritannia inkludert Nord-Irland. Det gjelder også i en del områder folk tror faller utenfor: Kanariøyene, Mallorca, Menorca, Ibiza og Formentera, Madeira og Azorene, Ceuta og Melilla, samt Guadeloupe, Martinique, Réunion, Fransk Guyana, Saint Martin og Mayotte.

Det gjelder ikke i Monaco, San Marino, Vatikanstaten eller på de nordlige delene av Kypros. Innen Norden er kortet ikke et krav — NAVs rundskriv sier at det mellom de nordiske landene ikke stilles krav om å dokumentere retten med kort, og at kortet der bare brukes ved behov.

Praktisk: når du står i skranken

«På samme vilkår som landets innbyggere» er en presis formulering, og den har en bakside. Må landets egne innbyggere legge ut og søke refusjon i sitt eget system, må du det også. Er egenandelen for en legetime høy der du er, er den høy for deg. Norske egenandelsregler følger deg ikke over grensen — det er oppholdslandets regelverk som gjelder, og det er også landets regelverk som avgjør om utgiftene teller mot noe tak der.

Det praktiske rådet er derfor kjedelig, men effektivt: spør før behandlingen om institusjonen er en del av det offentlige helsevesenet, og si fra at du bruker europeisk helsetrygdkort. Kommer du til en privat klinikk, gir kortet ingen dekning i det hele tatt. Ta vare på alle kvitteringer og all dokumentasjon uansett — uten dem har verken forsikringsselskapet eller Helfo noe å behandle.

Har du glemt kortet hjemme, kan Helfo utstede en hasteblankett som dokumenterer retten. Det forutsetter at du faktisk er omfattet av trygdelovgivningen — blanketten skaper ingen rett som ikke allerede finnes.

S1: for pensjonisten som har flyttet

S1 er noe annet enn et helsetrygdkort. Det er dokumentet som gir deg rett til helsetjenester i bostedslandet, etter bostedslandets regler, betalt av Norge.

Etter NAVs rundskriv kan pensjonister som bosetter seg i et annet EØS-land enn det de mottar pensjon fra, ha rett til helsetjenester i bostedslandet, og det gjelder også familiemedlemmene. Hjemmelen er forordningens artikkel 24. Pensjonisten blir omfattet av trygdelovgivningen i bostedslandet på kompetent stats regning, og kompetent stat er som hovedregel landet som utbetaler pensjonen. Utbetaler Norge, dokumenteres rettigheten ved at Helfo utsteder dokument S1 — tidligere kjent som blankett E121. Hvem som regnes som familiemedlem, avgjøres av bostedslandet, ikke av Norge.

Ikke alle pensjoner gir S1. Etter rundskrivet omfattes pensjon fra folketrygden i alle former, Statens pensjonskasse, Pensjonsordningen for sykepleiere og pensjonstrygdene for sjømenn, fiskere og skogsarbeidere. Fellesordningen for tariffestet pensjon og avtalefestet pensjon faller i utgangspunktet utenfor. Privat AFP teller likevel så lenge du samtidig tar ut alderspensjon fra folketrygden — settes uttaket til null kroner, er forutsetningen ikke lenger oppfylt.

Er du pensjonist i et EØS-land uten rettigheter etter forordningen, sier rundskrivet at du kan få rett til stønad til helsehjelp etter folketrygdloven § 5-24 — men da må du først få innvilget frivillig medlemskap etter § 2-8. Det er akkurat den situasjonen unntaket i forordningens artikkel 16 nr. 2 er laget for, og den forutsetter at du kan dokumentere at du ikke er omfattet av bostedslandets trygdeordning. Hvordan de to sporene henger sammen, står i EØS eller ikke EØS.

Refusjon fra Helfo — og grensene for den

Folketrygdloven § 5-24 gir stønad til nødvendige utgifter til helsetjenester i utlandet, men etter særskilte satser. Ambulansetransport dekkes fullt ut, og sykehusopphold dekkes med opptil et beløp Stortinget fastsetter.

Andre ledd i samme paragraf er det leddet som overrasker flest: en person som er medlem fordi han er bosatt i Norge, har ikke rett til stønad til helsetjenester under midlertidige utenlandsopphold. Unntakene er få — vedvarende og regelmessig behov for oksygen- og dialysebehandling, og utgifter når et medlem reiser til utlandet for å føde. Utsendte etter § 2-5 og arbeidstakere etter § 2-2 har utvidet stønad etter tredje og fjerde ledd, og det samme gjelder forsørget ektefelle og barn.

For behandling i EØS finnes et eget spor i § 5-24 a og i Helfos regelverk om spesialisthelsetjenester i andre EU/EØS-land. Der er hovedregelen at du legger ut selv og søker refusjon i etterkant, og at norsk nivå er taket: du kan få refundert et beløp som tilsvarer det behandlingen ville kostet i det offentlige helsevesenet i Norge, forutsatt at helsehjelpen tilsvarer det det offentlige ville dekket her. Har du rett til spesialisthelsetjeneste, kan du søke Helfo om forhåndstilsagn, som fastsetter det høyeste beløpet som kan refunderes. Langtidspleie og omsorgstjenester som hjemmehjelp og sykehjemsplass dekkes ikke, og heller ikke organtransplantasjon eller vaksiner som gis i offentlige vaksinasjonsprogrammer.

Og så den bestemmelsen ingen leser før det er for sent: § 5-26 sier at det ikke gis stønad når sykdommen har oppstått i et tidsrom da vedkommende ikke hadde rett til stønad etter kapittel 5. Unntak kan gjøres hvis det er rimelig, men du kan ikke planlegge med det.

Når privat forsikring er det eneste som står igjen

Flytter du til et land utenfor EØS uten trygdeavtale, finnes verken helsetrygdkort eller S1. Da har du to muligheter, og de utelukker ikke hverandre.

Frivillig medlemskap med helsedel gir stønad etter § 5-24 — altså etter norske satser, ikke etter regningen. Privat helseforsikring dekker det polisen sier den dekker, som regel med et langt høyere tak, og den kan omfatte hjemtransport, som folketrygden aldri dekker. Mange som får innvilget frivillig medlemskap, kjøper derfor forsikring i tillegg.

	Gjelder hvor	Dekker	Dekker ikke
Helsetrygdkort	EØS, Sveits, Storbritannia — midlertidig opphold	Offentlig helsehjelp på landets vilkår	Hjemtransport, privat behandling, planlagt behandling
S1	EØS, som bosatt pensjonist med norsk pensjon	Helsetjenester i bostedslandet etter landets regler	Planlagt behandling i Norge uten S2
Frivillig medlemskap, helsedel	Utenfor EØS	Stønad etter § 5-24, etter satser	Mellomlegget, hjemtransport
Privat forsikring	Der polisen sier	Det polisen sier, ofte inkludert hjemtransport	Sykdom som forelå ved tegning, hvis vilkårene sier det

Rekkefølgen er viktig. Tegner du privat forsikring etter at symptomene har begynt, kan selskapet avvise kravet som en forhåndseksisterende tilstand — og folketrygden kan avvise det samme etter § 5-26. Da står du uten begge deler. Hva en helseforsikring er verdt og hva den typisk unntar, har vi gått gjennom i helseforsikring: verdt pengene?

Overvintreren som ikke har flyttet

En egen gruppe faller mellom alle stolene: den som fortsatt er bosatt i Norge, men tilbringer store deler av året i sør. Så lenge du er medlem, gjelder helsetrygdkortet ved oppholdene — men § 5-24 andre ledd gir deg ingen stønad ut over det ved midlertidige utenlandsopphold, og seksmånedersregelen i folketrygdloven § 2-1 fjerde ledd kan ta medlemskapet fra deg etter to påfølgende år med mer enn seks måneder ute per år. Mister du medlemskapet, mister du kortet samme dag, selv om det står 2029 på det. Regnestykket for hvor mange måneder du tåler, står i når du mister medlemskapet i folketrygden.

Slik ordner du det

1. Skal du på ferie i EØS: bestill helsetrygdkortet i god tid, og ha reiseforsikring i tillegg. Kortet dekker ikke hjemtransport.
2. Skal du flytte til et EØS-land som pensjonist: kontakt Helfo om S1 før du reiser. Ikke søk NAV om frivillig medlemskap — den søknaden blir avslått.
3. Skal du flytte utenfor EØS: søk frivillig medlemskap før utreisen, og kjøp privat helseforsikring med hjemtransport i tillegg.
4. Har du fått behandling i EØS og lagt ut selv: søk Helfo om refusjon, og husk at norsk kostnadsnivå er taket.
5. Er du i tvil om hva du har rett til: be Helfo om skriftlig svar. NAV avgjør medlemskapet, Helfo avgjør helserettighetene, og de to svarer på hvert sitt spørsmål.

Tannbehandling er et kapittel for seg og følger andre regler enn resten — hva som dekkes hjemme, står i tannlegeregningen: hva Helfo dekker. Og skal du til et land utenfor EØS for godt, begynner hele vurderingen i flytte til Thailand.