Tannlegeregningen: hva Helfo dekker

Hovedregelen er kort: er du over 28 år, betaler du tannbehandlingen din selv. Folketrygden dekker bare utgifter ved femten bestemte tilstander, hjemlet i folketrygdloven § 5-6 og forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom § 1. Faller behandlingen din utenfor, finnes det ingen generell stønadsordning å søke på.

Og en oppklaring med praktiske følger: ordningen forvaltes av Helfo, ikke av NAV. Halve internett skriver «søk NAV om tannbehandling». Det gjør du ikke. Helfo er en etat under Helsedirektoratet, og oppgjøret går normalt direkte mellom tannlegen og Helfo — du søker ikke om noe i det hele tatt.

De femten tilstandene

Dette er listen i forskriften § 1. Punktene er overskrifter over ganske detaljerte vilkår, så det at du kjenner deg igjen i et punkt, er ikke det samme som at du har rett til stønad.

1. Sjelden medisinsk tilstand
2. Leppe-kjeve-ganespalte
3. Svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen
4. Infeksjonsforebyggende tannbehandling ved særlige medisinske tilstander
5. Sykdommer og anomalier i munn og kjeve
6. Periodontitt
7. Tannutviklingsforstyrrelser
8. Bittanomalier
9. Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon eller erosjon
10. Hyposalivasjon (munntørrhet)
11. Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer
12. Tannskade ved godkjent yrkesskade
13. Tannskade ved ulykke som ikke er yrkesskade
14. Sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller ved varig nedsatt funksjonsevne
15. Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner i underkjeven

Punkt 6 og punkt 9 er de som treffer flest voksne. Periodontitt — kronisk tannkjøttbetennelse med festetap i kjevebeinet — gir rett til stønad til systematisk behandling, og svært mange går med sykdommen i årevis uten å vite at behandlingen delvis dekkes. Den gjør heller ikke vondt før den er kommet langt. Er du over 40 og har blødende tannkjøtt, be uttrykkelig om en periodontal undersøkelse med lommemåling.

Attrisjon og erosjon handler om patologisk tap av tannsubstans, for eksempel etter langvarig refluks, spiseforstyrrelse, munntørrhet eller kraftig tanngnissing — ikke om vanlig slitasje med alderen. Vilkårene er detaljerte, og tannlegen må dokumentere tapet over tid. Skifter du tannlege, ta med deg journal og røntgenbilder: uten historikk er det vanskelig å dokumentere at tapet er patologisk.

Punkt 14 gjelder den som på grunn av varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne har fått sterkt nedsatt evne til å ivareta egen tannhelse. Det er en tilstand mange pårørende ikke tenker på som en trygderettighet i det hele tatt. Punkt 15 gjelder helt eller delvis tanntap uten egne tenner i underkjeven, og er inngangen til stønad ved en av de dyreste behandlingene som finnes.

Hva som ikke dekkes

Alt annet. Rutineundersøkelse, tannrens, vanlige fyllinger, kroner og broer av andre grunner enn de femten tilstandene, tannbleking og kosmetisk behandling betaler du selv, uansett hvor nødvendig behandlingen føles. Det finnes ingen egen trygdeytelse du kan søke om for tenner, og NAV har ingen tannlegeordning.

Det er også verdt å vite hva som skjer med en delvis dekket behandling: får du stønad til én tann etter punkt 13 fordi den ble slått ut i en ulykke, dekkes ikke naboen som skal fikses samtidig. Regningen din blir en blanding, og du har krav på å se hvilke poster som er stønadsberettiget.

Slik virker oppgjøret

For at stønaden skal trekkes fra på regningen din, må tannlegen ha avtale om direkte oppgjør med Helfo. Da betaler du bare din del, og Helfo betaler resten direkte til tannlegen. Har tannlegen ikke slik avtale, får du ikke stønaden trukket fra der og da.

Det neste er den delen som overrasker folk mest: tannleger har fri prissetting. Helfo betaler etter faste takster, mens tannlegen kan ta det hun vil. Mellomlegget mellom takst og faktisk pris betaler du. To tannleger kan derfor gi deg svært ulik egenbetaling for nøyaktig samme stønadsberettigede behandling.

Praktisk følge: be om et skriftlig kostnadsoverslag før større behandlinger, og spør uttrykkelig hvor mye Helfo dekker og hvor mye du selv skal betale. Det er to tall, ikke ett. Ved omfattende behandling er det verdt å hente overslag fra to klinikker.

Har du høye egenandeler i helsevesenet ellers, gjelder egne regler om egenandelstak og frikort. Dem har vi samlet i artikkelen om frikort og egenandelstaket.

Hvem slipper å betale

Den offentlige tannhelsetjenesten er fylkeskommunens ansvar, ikke folketrygdens, og den er noe helt annet enn Helfo-ordningen. Etter tannhelsetjenesteloven § 1-3 skal fylkeskommunen gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til blant andre:

• Barn og ungdom fra fødsel til og med det året de fyller 18 — vederlagsfritt, med unntak for kjeveortopedi (tannregulering)
• Unge voksne fra og med det året de fyller 19 til og med det året de fyller 28 — disse skal etter forskrift om vederlag for tannhelsetjenester § 3 ikke betale mer enn 25 prosent av departementets fastsatte takster
• Personer med utviklingshemming, i og utenfor institusjon
• Eldre, langtidssyke og uføre med institusjonsopphold eller hjemmesykepleie sammenhengende i tre måneder eller mer
• Personer med rusmiddelavhengighet som mottar bestemte tjenester, og innsatte med fengselsopphold på tre måneder eller lenger

Rabatten for unge voksne gjelder i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten, ikke hos en hvilken som helst privat tannlege. Er du mellom 19 og 28, er det fylkeskommunens tannklinikk du skal ringe.

Tannregulering

Kjeveortopedi er det ene unntaket fra gratisprinsippet for barn: etter tannhelsetjenesteloven kan fylkeskommunen kreve betaling for tannregulering også for dem under 18. Til gjengjeld gir folketrygden stønad ved bittanomalier etter punkt 8 i listen over, og hvor mye som dekkes avhenger av hvor alvorlig bittavviket er. Vurderingen gjøres av kjeveortopeden.

Be om at vurderingen og stønadsgraden skrives ned før behandlingen starter, sammen med et kostnadsoverslag for hele behandlingsløpet. En regulering går over flere år, og den samlede egenbetalingen er noe helt annet enn beløpet på første faktura. Er det flere barn i familien med reguleringsbehov, spør kjeveortopeden uttrykkelig om hvilke regler som gjelder for søsken.

Slik håndterer du en stor tannregning

Rekkefølgen betyr mye for hva du ender opp med å betale:

1. Be om skriftlig behandlingsplan og kostnadsoverslag, delt i det som haster og det som kan vente. Nesten ingenting i en tannbehandling må gjøres samme måned.
2. Spør om Helfo-dekning eksplisitt, med henvisning til folketrygdloven § 5-6, og få svaret skrevet i journalen.
3. Hent overslag fra en klinikk til ved behandling over noen titusen kroner. Prisene er fri, og forskjellene er store.
4. Spør om nedbetaling hos tannlegen. Mange klinikker deler opp uten renter over noen måneder, og det er alltid billigere enn kreditt.
5. Søk kommunen hvis du fortsatt ikke har råd — med behandlingsplanen som vedlegg.

Når du ikke har råd

Tannbehandling er en av de vanligste grunnene til at folk søker økonomisk stønad fra kommunen. NAV-kontoret kan gi stønad til nødvendig tannbehandling etter sosialtjenesteloven, og be uttrykkelig om at søknaden vurderes både etter § 18 og etter § 19 — den siste er tilleggsbestemmelsen som brukes ved store enkeltutgifter. Vi har skrevet om hvordan du søker sosialhjelp og nødhjelp.

Med et kostnadsoverslag i hånden er søknaden langt sterkere. Be tannlegen skrive hva som er nødvendig nå og hva som kan vente, og legg ved begge deler.

Behandling i utlandet

Er behandlingen stønadsberettiget i Norge, kan du få stønad for tilsvarende behandling i et annet EØS-land etter reglene om helsehjelp i EØS. Refusjonen følger norske takster, og den blir ikke høyere fordi behandlingen er utført et annet sted. Er behandlingen ikke stønadsberettiget her hjemme, dekkes den heller ikke ute. Vi har en eldre gjennomgang av tannlegebehandling i utlandet, og du bør uansett avklare refusjonen med Helfo før du reiser.

Regn også med det som ikke står på prislappen når du sammenligner: reise, opphold, én eller to ekstra turer hvis noe må justeres, og hva som skjer hvis arbeidet må gjøres om. Reklamasjon på arbeid utført i et annet land er i praksis vanskelig, og kontrollen med at behandlingen faktisk var nødvendig, er svakere. For enkeltinngrep kan regnestykket likevel gå opp; for store rehabiliteringer er risikoen en reell del av prisen.

Er du medlem i folketrygden, men bosatt eller på lengre opphold i et annet EØS-land, gjelder egne regler for hvor du får behandling og hvordan oppgjøret skjer. Ta kontakt med Helfo før behandlingen — i etterkant er handlingsrommet lite.

Er tannhelsa en del av et større bilde med varig sykdom og høye helseutgifter, henger den sammen med resten av økonomien din — se økonomien ved langvarig sykdom.

Det siste rådet er kjedelig og virker: to årlige undersøkelser er billigere enn én rotfylling. Periodontitt og erosjon utvikler seg uten smerte, og begge to gir rett til stønad — men bare hvis noen oppdager dem.